Die wichtigsten Begriffe in der Pflegedokumentation und was sie bedeuten

Geht es Ihnen auch manchmal so? Sie lesen in der Dokumentation Berichte über Ihre Bewohner und verstehen nicht alles. Ihre Kollegen in der Pflege benutzen Begriffe und Abkürzungen, die Ihnen nicht geläufig sind. Manchmal liegt auch einfach an Schwierigkeiten in der Ausdrucksweise, besonders, wenn es um das Verhalten oder Befinden der Senioren geht. Nicht jedem gelingt es, klar und für andere verständlich zu beschreiben, wie er den Bewohner wahrnimmt. Fachbegriffe sind jedoch ein Bereich, der z. B. in den Kursen für zusätzliche Betreuungskräfte nicht gelehrt werden.

Warum Berichte in der Dokumentation nicht immer einfach sind

Häufig arbeitet die Pflege in ihren Berichten über die Bewohner mit Abkürzungen. Die Bedeutung und was damit gemeint ist, lässt sich nicht immer auf den ersten Blick erkennen. Besonders, wenn die Ärzte Diagnosen gestellt haben und/oder neue Erkrankungen bei Ihren Bewohnern hinzukommen, können die Berichte aussehen wie „Fachchinesisch“. 

Diese 4 Abkürzungen können Ihnen z. B. im Berichtswesen begegnen

Abkürzungen:	Bedeutung:	zusätzliche Erklärung:
AZ	Allgemeinzustand	Mit dem Allgemeinzustand ist die gesamte, eher körperliche Verfassung des Bewohners gemeint. Ist er, z. B. durch einen Magen-Darm-Infekt, sehr schlapp, isst kaum und hat ein auffälliges Hautbild, würde man von einem schlechten „AZ“ sprechen.
RR	Blutdruck	Der italienische Arzt Riva-Rocci erfand das Blutdruckmessen. Daher wird „RR“ noch immer als Abkürzung verwendet. Dahinter wird der Wert des Blutdruckes geschrieben, z. B. „140/ 90“.
oB	ohne Befund	Diese Abkürzung bezieht sich zumeist auf ärztliche Diagnosen. Wurde z. B. eine Urinprobe zur Untersuchung gegeben und das Ergebnis ist da, könnte „oB“ im Bericht stehen. Dies meint, dass die Probe in Ordnung war und keine Erkrankung gefunden wurde.
Ø	nicht vorhanden oder "ohne"	Dieses eigentliche Durchschnittszeichen steht in Berichten eher für „nicht vorhanden“ oder „kein“. So bedeutet z. B. der Eintrag „Ø Befund“ „kein Befund“.
Z. n.	Zustand nach	Diese Abkürzung erklärt z. B. nach einem erlittenen Schlaganfall, dass die bestehenden Symptome wie eine Halbseitenlähmung oder eine Sprachstörung durch den ursächlichen Schlaganfall hervorgerufen wurden. Es bezeichnet also Folgen der eigentlich diagnostizierten Erkrankung.

Medizinische Fachbegriffe und ihre Übersetzung

Zusätzlich können Ihnen in den Berichten der Pflege und auch in denen der Ärzte Begriffe begegnen, die Ihnen in der lateinischen Fassung vielleicht nicht gebräuchlich sind. Die folgenden Begriffe stehen häufig auch in Verbindung mit anderen Wörtern:

• Hemiparese: Halbseitenlähmung
• Apoplex: Schlaganfall
• Fraktur: Knochenbruch
• Hypertonie: Bluthochdruck
• Insuffizienz: Schwäche, Unfähigkeit
• Dehydrierung: Austrocknung
• Obstipation: Verstopfung des Darms
• Arteriosklerose: „Gefäßverkalkung“
• aspirieren: ansaugen

Fragen Sie nach!

Wenn Sie im Berichtswesen etwas nicht verstehen, trauen Sie sich, Ihre Kollegen aus der Pflege nach der Bedeutung zu fragen. Suchen Sie z. B. das Gespräch mit der zuständigen Pflegefachkraft. Vielleicht wissen auch Kollegen aus Ihrem Team eine Antwort. Wahlweise können Sie auch im Internet forschen oder in einem Buch nachschlagen. Es empfiehlt sich, in Ihrem Dienstzimmer einen „Pschyrembel“ als Fachbuch bzw. Lexikon für medizinische Begriffe stehen zu haben.

Worauf Sie selbst bei Formulierungen achten sollten

Sorgen Sie ebenfalls dafür, dass Ihre Berichte für Ihre Kollegen lesbar und verständlich sind. Formulieren Sie z. B. kurze, klare Sätze. Vermeiden Sie spezifische Fachwörter und Abkürzungen, die nicht allgemein gebräuchlich sind. Auch in Ihrem Bereich gibt es Fachwörter, die Kollegen aus anderen Berufsgruppen in Ihrer Einrichtung vielleicht nicht verstehen. Dies gilt besonders für Kollegen, die z. B. eine ergotherapeutische oder sozialpädagogische Ausbildung haben.