So formulieren Sie Berichte, bei denen der MDK nicht meckert | SoBeO

So formulieren Sie Berichte, bei denen der MDK nicht meckert

Kennen Sie das auch? Trotz Entbürokratisierung haben Sie in der Betreuung nicht das Gefühl, dass nun weniger Arbeit in der Dokumentation auf Sie wartet. Meiner Erfahrung nach müssen insbesondere „Abweichende Berichte“ recht häufig geschrieben werden. Schließlich sind Ihre Bewohner nicht immer in gleicher Stimmung und Tagesform. Doch wie oft und in welcher Art müssen Sie Ihr Berichtswesen pflegen, damit auch der MDK zufrieden ist?

Diese Punkte sind in einem Bericht essenziell

Ein Bericht soll das Verhalten oder die Stimmung Ihres Bewohners beschreiben, sodass z. B. andere Kollegen oder der MDK die Situation genau verstehen. Auch sollte ein Bericht möglichst neutral verfasst sein. Deshalb sollten Sie folgende Punkte beim Schreiben in Ihrer Dokumentation beachten:

  • Wählen Sie wertfreie Formulierungen. Beschreiben Sie z. B. eine Situation so, wie sie war. Lassen Sie Ihre eigene Meinung außen vor und vermitteln Sie nur dann einen Eindruck, wenn es notwendig ist.
  • Beschreiben Sie das Verhalten genau. Es reicht z. B. nicht, zu schreiben, dass Ihr Bewohner aggressiv war. Beschreiben Sie, was er gemacht hat. Hat er geschlagen, geschrien oder sich handgreiflich gegenüber anderen Bewohnern verhalten?
  • Schreiben Sie dazu, welche Maßnahmen ergriffen wurden, um die Situation für den Senioren positiv zu ändern. Sie müssen dann nach einem Zeitraum der Beobachtung unbedingt erneut beschreiben, ob diese Maßnahmen erfolgreich waren.

Wie Sie Abweichungen vom Maßnahmenplan beschreiben

Abweichungen beschreiben die Punkte in der Tagesstruktur Ihrer Bewohner, die diese nicht wie geplant einhalten möchten oder können. Beispielsweise möchte Herr Schmidt nicht am Kreativangebot teilnehmen, weil er Besuch von seiner Tochter hat und mit ihr einen Spaziergang machen will. Die Dokumentation der Abweichungen ist besonders wichtig, da sie beschreibt, wo Ihr Bewohner von der gewohnten Tagesstruktur abweicht. Auch für den MDK sind diese Berichte von großem Interesse. Doch entscheidet die Fachkraft, wann ein „abweichender Bericht“ sinnvoll und notwendig ist. Hilfreich kann zusätzlich 1-mal im Monat ein Bericht sein, der das Befinden Ihres Bewohners dokumentiert. Wie oft genau Berichte geschrieben werden müssen, ist gesetzlich nicht festgelegt. Wichtig ist, dass eine gute, individuelle und den Richtlinien entsprechende Betreuung erkennbar ist.

So dokumentieren Sie einen Betreuungsverlauf

Ein Verlaufsbericht wird alle 2–3 Monate erstellt. Er soll präsentieren, wie sich Ihr Bewohner in dieser Zeit entwickelt hat. Hier können Sie zeigen, ob der Bewohner von Ihnen individuell gesehen und wahrgenommen wird. Auch ist dies der Nachweis, dass Sie die Betreuung des Senioren regelmäßig reflektieren und evaluieren. Schließlich kann sich besonders im Alter auch in kürzeren Zeiträumen in den Fähigkeiten und Ressourcen viel ändern. Dann muss nach dem Betreuungsverlauf die Tagesstruktur entsprechend angepasst werden.

Pflegerin dokumentiert am Laptop
Wählen Sie wertfreie Formulierungen in Ihrem Bericht für den MDK © Adobe Stock

Muster für einen Betreuungsverlauf als Praxisbeispiel

Frau Meyer zeigte sich fast immer interessiert und motiviert, an der wöchentlich stattfindenden Hockergymnastik teilzunehmen. Seit 5 Wochen ist ihre Motivation scheinbar gesunken. Über Gespräche wird gemeinsam mit Frau Meyer versucht, den Grund dafür zu ermitteln. Sie äußert, dass sie sich nicht mehr fit genug fühlt und lieber ruhigere Sachen machen möchte. Deshalb erhält Frau Meyer nun 3-mal wöchentlich probehalber ein Einzelangebot. Sie lässt sich auf eigenen Wunsch Geschichten vorlesen, unterhält sich oder unternimmt kurze Spaziergänge mit der Betreuungskraft. Frau Meyers Tagesstruktur wird entsprechend ihrer veränderten Wünsche und Fähigkeiten angepasst.

Wie Sie das Musterbeispiel anwenden

Natürlich ist das Muster nur ein Beispiel, wie ein Betreuungsverlauf geschrieben sein kann. Die Länge und Art der Ausführung reichen völlig aus. Halten Sie sich jedoch an die Vorgaben Ihrer Leitung oder der Fachkraft, wie das Berichtswesen speziell in Ihrer Einrichtung geführt werden soll. Das Praxisbeispiel stellt eine Hilfestellung zu Ihrer Unterstützung dar. Sprechen Sie sich mit Ihrer Leitung, Ihren Kollegen und möglichst mit der Bezugspflegefachkraft über Ihr Berichtswesen ab.

Planen Sie feste Zeiten für Ihre Dokumentation

Für viele ist die Dokumentation ein eher lästiger Zusatz im Arbeitsalltag der Betreuung. Setzen Sie sich feste Zeiten, damit Sie strukturiert die wichtigen Berichte schreiben können. Wenn Sie in längeren Schichten arbeiten, kann die Zeit nach dem Mittagessen Ihrer Bewohner vorteilhaft sein. Oft ist es dann deutlich ruhiger und Sie haben Raum, Ihre Bewohner noch mal zu „durchdenken“ und alles entsprechend zu dokumentieren. Arbeiten Sie in kurzen Schichten, können Sie sich regelmäßig gegenseitig die Möglichkeit geben, sich Angebote gegenseitig abzunehmen. Somit hat der in dem Moment Freigestellte Zeit für seine Berichte.