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Dokumentation in der Seniorenbetreuung: Wichtiges festhalten

Als Alltagsbegleiter in der Seniorenbetreuung sind Sie gemeinsam mit vielen anderen Fachkräften für das Wohl Ihrer Betreuungskunden zuständig. Damit ist die Pflicht verbunden, Ihre Arbeit zu dokumentieren. So haben alle im Team jederzeit einen Überblick über die aktuelle Lage. Doch wie funktioniert diese Dokumentation am besten und worauf sollten Sie dabei achten?

Immer auf dem neuesten Stand: Darum müssen Sie dokumentieren

Als Betreuungskraft in der Seniorenbetreuung erleichtern Sie Ihren Betreuungskunden den Alltag. Doch auch viele andere Menschen sind daran beteiligt, sich um die Betreuten zu kümmern. Besonders in der Seniorenbetreuung und in der Altenpflege ist es daher wichtig, sich stets über den Zustand der Betreuten auszutauschen. Denn jeder möchte nur das Beste für die Betreuungskunden – muss dazu aber immer auf dem neuesten Stand sein.

Doch sorgfältige Aufzeichnungen helfen nicht nur dem medizinischen Fachpersonal bei der Arbeit. Die Betreuungs- und die Pflegedokumentation sind sogar Pflicht: So überprüfen die Medizinischen Dienste der Krankenversicherungen (MDK) regelmäßig die Dokumentation der Betreuung. Damit stellt man fest, ob Ihre Pflegeeinrichtung die Pflege- und Betreuungsstandards einhält. Warum ist es besonders bei Senioren so wichtig, auch die Freizeitgestaltung zu dokumentieren?

Dokumentation Ihrer Aktivitäten: Darum sollten Sie bei Senioren achtsam sein

Gemeinsames Singen, Spaziergänge, Vorlesen oder Bastelangebote: Als Betreuungskraft haben Sie vielfältige Möglichkeiten, das Betreuungsangebot zu gestalten. Dabei ist wichtig, genaue Berichte zu verfassen, in denen Sie Ihre Aktivitäten und deren Verlauf festhalten. Dies ist für Kollegen aus der Pflege eine große Hilfe: Sie können dem Bericht besondere Stimmungen oder Geschehnisse entnehmen und ihren Umgang mit den Senioren entsprechend anpassen.

Viele der Pflegebedürftigen leiden altersbedingt an Demenz oder anderen Erkrankungen. Sie sind aufgrund ihres Krankheitsbilds oft selbst nicht mehr in der Lage, sich an alles zu erinnern. So ist zum Beispiel ein Sturz während eines Spaziergangs schnell vergessen – der blaue Fleck am Bein bleibt aber.

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Ein Unfall ist schnell vergessen - daher ist eine Dokumentation sehr wichtig © Photographee.eu - Shutterstock

Durch Ihre Dokumentation kann die Pflegekraft genau nachvollziehen, woher dieser blaue Fleck kommt und was genau passiert ist. Dies ist nicht nur für den pflegerischen Umgang wichtig. Auch für den sozialen Kontakt mit den Bewohnern ist eine ausführliche Dokumentation von Vorteil. Denn vielen an Demenz erkrankten Senioren ist es unangenehm, dass Sie Dinge nicht mehr wissen oder sich nicht mehr erinnern können. Nachfragen, auf die die Senioren keine Antwort haben, führen zu Frustration. Hier bringt die Betreuungsdokumentation eine hilfreiche Unterstützung, um Missverständnisse oder Spannungen zu vermeiden.

Kontrolle durch den MDK: Das ist wichtig für die Qualitätssicherung

Damit in einer Einrichtung alles zum Wohl der Senioren abläuft, gibt es regelmäßige Kontrollen durch die MDK. Sie überprüfen, ob die Betreuungsleistungen angemessen sind, die Qualität in der Pflege stimmt und ob Pflege- und Betreuungsstandards eingehalten werden. Kontrollen werden in allen Betreuungsformen durchgeführt: Ob ambulanter Pflegedienst, Tagespflege oder Pflegeheim.

Was genau die MDK prüfen und wozu Pflegeeinrichtungen verpflichtet sind, ist in Sozialgesetzbuch XI Paragraph 112 verankert:

„(2) Die zugelassenen Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, Maßnahmen der Qualitätssicherung sowie ein Qualitätsmanagement nach Maßgabe der Vereinbarungen nach § 113 durchzuführen, Expertenstandards nach § 113a anzuwenden sowie bei Qualitätsprüfungen nach § 114 mitzuwirken. Bei stationärer Pflege erstreckt sich die Qualitätssicherung neben den allgemeinen Pflegeleistungen auch auf die medizinische Behandlungspflege, die Betreuung, die Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87) sowie auf die Zusatzleistungen (§ 88).“

Betreuungsberichte tragen zur oben genannten Qualitätssicherung bei. Auch Sie als Betreuungskraft in der Seniorenbetreuung sind gesetzlich zur Dokumentation verpflichtet. In der Ausbildung zum Betreuungsassistent werden bereits die wichtigsten Regeln rund um die Betreuungsdokumentation vermittelt. Dennoch unterscheidet sich das Vorgehen von Einrichtung zu Einrichtung.

Dokumentation in der Betreuung: Wochenplan vs. Beobachtungen

Als Betreuungskraft in der Altenpflege gestalten Sie den Alltag in Ihrer Einrichtung maßgeblich mit. Daher ist Ihr Betreuungsbericht für die komplette Pflegedokumentation von großer Bedeutung. Nicht immer fällt es leicht abzuschätzen, welche Inhalte für einen Betreuungsbericht relevant sind. Auch sollten Sie sich vorab darüber im Klaren sein, dass es verschiedene Arten der Betreuungsdokumentation gibt:

Form der DokumentationFür wen?Beinhaltet:
Wochen- und Stundenplan erstellenFür die ganze Gruppe und jeden BewohnerHier planen Sie die Aktivitäten, die Sie mit allen Bewohnern gemeinsam vorhaben. Für Einzelbetreuungen von Betreuungskunden gibt es jeweils einen eigenen „Stundenplan“
Nachweis der Betreuungsleistungen, BeobachtungenFür jeden Bewohner im Anschluss an die AktivitätenHier bestätigen Sie, dass Ihre Beschäftigungsideen tatsächlich umgesetzt wurden. Außerdem beschreiben Sie Ihre Eindrücke, die Sie von den Teilnehmenden hatten.
Wochenplan vs. Beobachtung - Dokumentation

Als Betreuungskraft sind Sie durch Ihr spezielles Wissen und Ihre Fähigkeiten im sozialen und mitmenschlichen Bereich oft sehr nah an den Senioren. Daher ist Ihre Rolle als Alltagsbegleiter in der Dokumentation nicht zu unterschätzen. Neben der Form, in der Sie die Beschäftigungsangebote dokumentieren, ist auch die detaillierte Beschreibung wichtig. Doch wie gehen Sie im am besten vor, wenn Sie Ihre Aktivitäten und Beobachtungen schildern?

Hilfe beim Beschreiben: So gelingt die Dokumentation in Form eines Stundenplans

„Ordnung ist das halbe Leben“ – dieses Motto gilt auch für die Formulierung Ihrer Betreuungsberichte. In der Dokumentation ist wichtig, dass keine Lücken zu finden sind. Planen Sie genau, wann Sie welche Aktivitäten mit den Bewohnern durchführen möchten. Eine empfehlenswerte Form hierfür ist der Stunden-/ oder Wochenplan.

Dieser Teil der Dokumentation findet vor den eigentlichen Betreuungsleistungen statt.

Schritt für Schritt können Sie dabei wie folgt vorgehen:

  1. Verschaffen Sie sich einen Überblick über Ihre Woche. Mit welchen Bewohnern führen Sie Einzelbetreuungen durch? Wann ist Zeit für Gruppenangebote?
  2. Machen Sie sich einen groben Plan: Welche Aktivität passt wann am besten in den Tagesablauf der Bewohner? Beachten Sie hierbei Besuchszeiten oder besondere Maßnahmen wie Mittagschlaf oder ärztliche Besuche.
  3. Planen Sie Ihre Maßnahmen zeitlich ein und halten Sie sie fest. Schön ist es, wenn Sie den Bewohnern Pläne für die Betreuungsmaßnahmen in Ihre Zimmer hängen. Dann haben diese Ihre Aktivitäten vor Augen und können sich daran orientieren und sich darauf freuen.
  4. Hängen Sie einen Wochenplan für die gesamte Gruppe im Gruppenraum auf. Eine Tafel dafür zu gestalten ist auch eine tolle Idee für ein Betreuungsangebot, an dem alle teilnehmen können.

Durch die Planung mit einem Stunden-/ Wochenplan erledigen sie zwei Dinge auf einmal: die erste Hälfte der Dokumentation ist damit erledigt. So können Sie sich im im nächsten Schritt auf besonderes Verhalten oder Ähnliches konzentrieren.

Besonders für Menschen, die krankheitsbedingt an Verwirrtheit oder unter Demenz leiden, kann ein solcher Plan Struktur schaffen und so die Lebensqualität steigern. Das ist eine große Unterstützung im Alltag. Für Pflegende oder Angehörige bietet er zudem einen zeitlichen Überblick: Besuche oder ärztliche Maßnahmen lassen sich leicht terminieren.

Ein Stundenplan für die Gruppe kann beispielsweise so aussehen:

MontagDienstagMittwochDonnerstagFreitagSamstagSonntag
Zeitraum14:30- 15:30 Uhr10-12 Uhr17-18 Uhr15:30-16:30 Uhr
AktivitätVorlesen von MärchenBallspiele für JedermannSpaziergang zur EisdieleAngehörigen-café
Wer macht mit?Alle, die Lust habenDie ganze Gruppe 2Frau Müller, Herr Maier, Herr Günther, Frau PetersSie dürfen Ihre Liebsten zu Kaffee und Kuchen einladen

Wie Sie Ihre Aktivitäten richtig dokumentieren: Was haben Sie beobachtet?

Dass Geschehnisse und Ihre Beobachtungen richtig festgehalten werden, ist für das Wohl Ihrer Betreuungskunden sehr wichtig. Auf diese Punkte sollten Sie bei der Aktivität und der Erstellung Ihres Berichts achten:

Wichtige Punkte der Dokumentation, Dokumentation Beobachtungsbericht
6 Punkte, die in einer Dokumentation nicht fehlen dürfen © SoBeO
  • Die Mobilität der Betreuungskunden

Konnte Frau P. sich selbst aufrichten? Wie erging es Herrn J. beim Treppensteigen? Empfand Frau S. den Spaziergang aktivierend?

  • Verhalten und psychische Verfassung

War Frau K. beim Gesprächskreis gut gelaunt? Wurde Herr Z. übergriffig durch Aggressionen?

  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Hat Herr R. Fortschritte beim Ballspiel gemacht? Erinnerte sich Frau V. bei der Diashow an etwas Besonderes? Greift Frau K. wieder öfter zu einem Buch?

  • Selbstversorgung

Kann Frau D. wieder selbstständig trinken? Merkt Herr W., wenn er zur Toilette muss? Muss die Pflegekraft Frau S. immer noch an die Medikamenteneinnahme erinnern?

  • Umgang mit eventuellen Krankheiten, Therapien und Belastungen

Wie geht es Frau G. mit ihrer gebrochenen Hand? Ist Herr P. durch sein Gespräch mit dem Arzt verändert?

  • Soziale Kontakte und Alltagsbewältigung

Hat Herr O. in letzter Zeit vermehrt Zeit mit Frau T. verbracht? Ist Frau J. zunehmend gestresst durch Spannungen mit Herrn B.?

Als Alltagsbetreuer sind Sie darauf spezialisiert, solche Entwicklungen wahrzunehmen. Dennoch ist es eine Herausforderung, diese Beobachtungen und Situationen in Worte zu fassen und schließlich zu verschriftlichen. Formulierungshilfen sind eine wertvolle Unterstützung bei der Anfertigung eines Berichts.

Formulierungshilfen in der Dokumentation: So kann Ihr Betreuungsbericht aussehen

Oft ist es schwierig, für Beobachtetes die richtigen Worte zu finden. Sie stehen vor der Aufgabe, die Verfassung der Senioren zu dokumentieren. Wichtiges darf nicht unter den Tisch fallen. Zugleich sollte der Bericht nicht allzu ausführlich ausfallen. Wie lässt sich dies am besten lösen? Und welche Formulierungshilfen bieten sich für die Seniorenbetreuung an?

1. Nehmen Sie alle wichtigen Geschehnisse auf

Sie tun keinem der Senioren einen Gefallen, indem Sie bestimmte Vorfälle verschweigen. Auch wenn eine Person übergriffig wird oder ein auffälliges Verhalten zeigt, müssen Sie das dokumentieren. Bei Menschen mit Demenz ist die Aufzeichnung von Verhaltensänderungen extrem wichtig.

Nur so können die behandelnden Ärzte das Krankheitsbild besser einschätzen, Diagnosen stellen und beispielsweise die medikamentöse Behandlung anpassen. Wenn Herr K. also aus Frust übergriffig wird, erwähnen Sie das: „Herr K. wirkte während des Ballspiels aufgebracht. Als er einen Ball nicht fangen konnte, schien er sich sehr zu ärgern und packte daraufhin Frau B. heftig am Arm und schüttelte Sie.“

2. Achten Sie auf kleine Dinge

Während Pflegende die medizinische Versorgung übernehmen, sind Sie als Betreuungskraft für gemeinsame Stunden da. Sie bauen über die Zeit ein Vertrauensverhältnis zu den Betreuten auf. Über diese gewachsene Beziehung fällt es Ihnen leichter, Fort- oder Rückschritte der Senioren zu beurteilen. Auch besondere Momente oder Ereignisse sind von Bedeutung.

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Dokumentieren sie auch die kleinen Dinge. Zu einem späteren Zeitpunkt können diese wichtig sein © oneinchpunch - Shutterstock

Wenn Sie mit Frau B., die mittelschwere Symptome einer Demenz aufweist, ein Eis essen gehen und Sie einen bestimmten Vogel erkennt, ist das erwähnenswert: „Beim anschließenden Spaziergang im Park schien Frau B. beeindruckt von den Vögeln. Sie erkannte die Blaumeisen und Amseln. Im anschließenden Gespräch erzählte Sie, dass Sie diese als Kind immer mit Ihrem Vater beobachtet hatte.“

3. Machen Sie deutlich, dass Sie nur Beobachtungen machen

Sie als Betreuungskraft haben viele Fähigkeiten und Qualifikationen. Wichtig bei Ihrer Formulierung in der Dokumentation ist dennoch immer, dass Sie nicht von Tatsachen sprechen, sondern Ihre Beobachtungen als solche beschreiben. Nicht alles, was Sie von außen als Grund ausmachen, muss tatsächlich der Ursache entsprechen. Das gilt, auch wenn Ihnen Ihre Betreuungskunden sehr am Herzen liegen und Sie sie gut kennen. Das sollte in Ihrem Betreuungsbericht deutlich werden.

Wenn ein Patient also beim Vorlesen Tränen in den Augen hat, dann schreiben sie besser nicht „Herr K. war beim Lesen traurig und niedergeschlagen.“, sondern formulieren Sie Aussagen eher so: „Herr K. schien beim Vorlesen sehr emotional. Ich konnte Tränen in seinen Augen erkennen.“

Einige Ausdrucksweisen und Formulierungshilfen helfen Ihnen, bei der Dokumentation Ihre Eindrücke festzuhalten:

  • „Er/ sie wirkte…“
  • „Er/ Sie schien…“
  • „Ich hatte den Eindruck, dass…“
  • „Auf mich wirkte es so, als ob…“
  • „Ich konnte beobachten, dass…“
  • „Ich meine, feststellen zu können, dass…“
  • „Es scheint so als ob…“
  • „Es war auffallend, dass…“
  • „Es hatte den Anschein, als ob…“
  • „…war ungewöhnlich, weil…“
  • „Ich konnte feststellen, dass…“
  • „Ungewöhnlich/auffällig war…, weil…“
  • „Besonders fand ich heute, dass…“
  • Sinneseindrücke schildern, wie „ich hörte, ich roch, ich konnte erkennen…“
  • Wörtliche Rede: „Frau K. sagte, dass…“

Diese Formulierungshilfen unterstützten Sie dabei, Ihre Beobachtungen nicht als feststehende Aussagen, sondern als Eindrücke zu schildern.

Dokumentation in der Betreuung: Fast ebenso wichtig wie die Betreuung selbst

Als Betreuungskraft sind Sie Teil einer Pflegeeinrichtung, einer Tagespflege oder eines ambulanten Pflegedienstes. Zum Wohl der Betreuungskunden ist eine enge Zusammenarbeit mit allen Kollegen Pflicht. Betreuungskräfte arbeiten mit Pflegenden und Ärzten eng zusammen.

Betreuungs- und Pflegeberichte sowie Dokumentationen helfen, die aktuellen Gemüts- und Gesundheitszustand der Senioren zu erfassen und besser zu beurteilen. Zugleich dienen Betreuungsberichte der Qualitätssicherung in Ihrer Einrichtung. Da die Standards von den MDK regelmäßig kontrolliert werden, ist eine sorgfältige Dokumentation unumgänglich.

FAQ: Die wichtigsten Fragen rund um die Dokumentation in der Seniorenbetreuung

Worauf muss ich bei der Dokumentation achten?

Bei Ihrer Dokumentation sollten Sie besonders auf Veränderungen oder Fort-/Rückschritte Ihrer Betreuungskunden eingehen. Notieren Sie Beobachtungen, Eindrücke und eventuelle Probleme. Beschönigen Sie nichts und dokumentieren Sie alles, was Ihnen auffällt. Achten Sie zudem darauf, Beobachtungen als solche kenntlich zu machen. Das gelingt Ihnen durch die passende Formulierung.

Wozu muss ich eine Dokumentation machen?

Ihre Dokumentation dient in erster Linie Ihren Betreuungskunden: Diese können nur dann optimal betreut werden, wenn alle Ihre Pflege- und Betreuungskräfte über ihren Zustand Bescheid wissen.
Zudem sind Sie rechtlich dazu verpflichtet, die Dokumentation durchzuführen. Denn die MDK kontrollieren regelmäßig die Dokumentation in Ihrer Pflegeeinrichtung, um die Qualitätsstandards zu ermitteln.

Wie und mit welchen Formulierungen dokumentiere ich am besten als Betreuungskraft?

Es gibt keine einheitliche Form für Betreuungsberichte. Sinnvoll ist, die Dokumentation zweizuteilen: (1) Verschriftlichen Sie einen Wochenplan vor den Betreuungsleistungen. Im Nachgang können Sie (2) Ihre Beobachtung während der Aktivitäten festhalten. Zugleich dient dieser Bericht als Nachweis, dass die Betreuungsleistungen auch wirklich stattgefunden haben.

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